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发布时间：2022年09月06日 14:50
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一、个人信息
班级： 姓名： 身份证号：
温州健康码：红码（ ） 绿码（ ） 黄码（ ）
二、行程信息和同住人员健康状况（打√表示）
1.返校前 7天是否到过新冠肺炎疫情中高风险地区？
是口 否口
2.返校前 7天是否接触过来自国内疫情中高风险地区人员？ 是口 否口
3.返校前 7天共同生活人员是否接触过新型冠状病毒感染肺炎病例或疑似病
例？
有口 无口
4.返校前 7天，家人或同住人员是否出现发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、咽痛、肌痛和腹泻等新冠肺炎相关症状？
有口 无口
日期 |
上午体温 |
下午体温 |
咳嗽 |
其他不适 |
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正常 |
异常 |
正常 |
异常 |
有 |
无 |
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月 日 |
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三、近7天个人健康监测记录
本人承诺：以上内容属实。如有隐瞒，愿意承担相关责任。
学生签名：
2022年 月 日
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